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帕金森病治疗,选择药物还是手术?
2019年4月12日 09:49

  药物治疗和手术治疗相辅相成。在帕金森病中晚期,吃药后出现严重异动症状,不吃药动不了,吃了药又加重异动,由此形成恶性循环。脑起搏器治疗可减缓恶性循环,但不可不吃药。

  药物治疗是帕金森病最基本的治疗,即使到了中晚期,疗效减退,药物作用仍然不可替代。病人需要借助脑起搏器缓解症状,延长药物作用时间,改善患者在没有药性作用时的症状,减少吃药剂量,减少异动等药物副反应,提高生活质量。因此,对于中晚期帕金森病患者最佳的治疗手段应是“一手拿着药物,一手拿着脑起搏器”。

  帕金森病早期普遍采用药物治疗,但到了中期和晚期,患者又多了一种选择,即手术治疗。到底应该怎样选择治疗方案?对此,很多病人都很纠结。今天就来谈谈药物治疗和手术治疗的利弊,帮患者解开这个心结。

  最常用的“金标准”,并非对所有人都有效

  帕金森病是中枢神经系统退行性变性疾病,病理改变主要是中脑中一种叫“黑质”的神经元变性坏死。黑质神经元是产生和分泌多巴胺的,当它变性坏死后,人体多巴胺分泌减少。多巴胺是一种很重要的神经递质,它与另一种递质——乙酰胆碱相互拮抗,保持平衡,使人体能够活动自如,完成许多精细动作。

  帕金森病患者脑内多巴胺分泌减少后,乙酰胆碱功能相对亢进,表现出肢体抖动、肌肉僵硬、面具脸、吞咽困难、声音嘶哑、行走时肢体不自然摆动、动作缓慢、身体平衡差、易跌倒等症状。因此,脑内多巴胺减少是帕金森病发病的核心问题。

  人们很早就在寻找能替代、补充脑内多巴胺的物质,希望借此来治疗帕金森病。由于血液和脑子之间存在血脑屏障,直接口服多巴胺或静脉注射多巴胺无法到达脑内。上世纪六十年代,科学家终于发明了一种名叫“左旋多巴”的物质,它能够透过血脑屏障,进入脑内转变成多巴胺,迅速缓解帕金森病的症状。

  因此,左旋多巴替代疗法是最常用、最有效的治疗方法,也是帕金森病治疗名副其实的“金标准”。除此之外,还有多巴胺受体激动剂、减慢脑内多巴胺分解代谢的单胺氧化酶抑制剂、抑制血中多巴胺分解的儿茶酚-氧基-甲基转移抑制剂、增加多巴胺分泌的金刚烷胺和拮抗胆碱功能的盐酸苯海索等药物,但这些药物的治疗效果都不及左旋多巴。

  有些帕金森病病人尽管接受了最佳药物治疗,但震颤、强直、冻结步态等症状仍然难以控制,治疗效果差。还有些病人在最初的四至六年药物治疗“蜜月期”内效果较好,过了这一时期,即使药量增加,效果却越来越差。

  更为棘手的是,长期的大剂量药物治疗后,会出现症状波动、异动症、开关现象、冻结现象等运动障碍并发症。随着药物治疗时间延长,运动障碍并发症会越来越严重,形成恶性循环。到了晚期,运动障碍并发症往往成为患者致残的主要原因。

  帕金森病治疗的第二个里程碑

  脑深部电刺激器(英文缩写DBS,俗称脑起搏器)是帕金森病手术治疗的主要术式。其原理是,在患者脑内异常兴奋区域植入直径1.27毫米的电极,电极尖端有四个刺激触点接触脑组织,埋在胸部皮下的脉冲发生器发出脉冲电刺激,通过皮下延伸导线,传递到电极,作用于大脑异常兴奋区域,纠正其不正常的放电,从而控制帕金森病的症状。

  脑起搏器被认为是继左旋多巴后,帕金森病治疗的第二个里程碑。脑起搏器可明显缓解震颤、僵硬和动作迟缓等运动症状,对药物引起的运动障碍并发症效果尤佳,可减少药物治疗剂量。然而,手术治疗存在以下弊端:

  ●费用相对昂贵

  尽管可充电技术在脑起搏器脉冲发生器中的应用,大大延长了脉冲发生器寿命,降低了更换脉冲发生器的频次,但植入脑起搏器的手术费用仍然比较昂贵。

  ●部分症状改善有限

  脑起搏器与药物治疗类似,主要是控制症状。随着帕金森病病程延长,病情本身还会发展。脑起搏器对平衡、姿势、步态、吞咽、言语等轴性症状改善有限,尤其是对药物治疗无效的冻结步态和构音障碍效果不佳。

  ●手术植入存在风险

  脑起搏器手术虽然是微创手术,但仍存在手术并发症风险,只是风险很低而已。并发症包括电极植入引起的脑出血、皮肤感染和破溃、肺部感染等,其中脑出血是最严重的并发症。我们自2000年开展该手术以来,在近1400例脑起搏器植入手术中,脑出血的发生率约为1.5%,幸好都是轻微出血,没有发生严重的或有后遗症的脑出血。

  如何避免治疗方案“选择障碍”

  早期和药物治疗“蜜月期”可选择药物治疗。帕金森病早期症状较轻,对工作和生活影响不大,应积极选择副作用较小、有潜在神经保护作用的药物治疗。在药物治疗“蜜月期”,尽管症状比较明显,但药物剂量不大,效果较好,药性作用时间长,没有什么副作用,不需要手术。

  “蜜月期”过后,则可考虑手术。四至六年药物治疗“蜜月期”之后,尽管用药剂量增大,但作用时间缩短、效果减弱,还出现运动障碍并发症,此时应考虑手术治疗。近年来,有专家提出运动障碍并发症出现后就手术的“早期刺激”概念,手术治疗时机有提前趋势。

  研究发现,“早期刺激”症状控制明显好于单纯药物治疗,服用药物剂量也明显减少,手术不影响患者认知、不造成神经心理损害,安全性高,获益更大。因此,脑起搏器犹如一种“电子药”,给病人带来第二个“蜜月期”。

  当然,也不是“蜜月期”一过马上就要手术,而是经过药物调整,药效仍然不满意或运动障碍并发症明显才进行手术治疗,因此这是一个手术治疗的时间窗,此阶段都可以手术。

  晚期病人则不宜选择手术。到了病情晚期,患者出现明显认知下降和严重幻觉,频繁发生跌倒,甚至长期卧床,此时药效基本消失,脑组织明显萎缩,这时手术时间窗已关闭,即便手术也无济于事。因此,千万不要到所有药物都不起作用且症状又很严重的时候,才想起手术。

  手术要考虑症状类型。手术对不同症状效果不一,对震颤和强直症状改善较好。以震颤和强直为主要症状、诊断明确的帕金森病病人,如果经过反复药物调整,治疗效果仍然不好,尽管急性左旋多巴试验症状改善率达不到30%,也可考虑手术。如有严重的异动症和开关现象,应积极手术。药物治疗效果不好的严重冻结步态、无力、吞咽困难和构音障碍者则不适合手术。

来源:文汇报      
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